ผู้ป่วยระยะสุดท้าย ‘สิทธิปฏิเสธการรักษา’ หมอทำได้ตาม ม.12

ผู้ป่วยระยะสุดท้าย แบบประคับประคองหรือ Palliative Care การยื้อชีวิตโดยที่ไม่ได้ทำให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและครอบครัวดีขึ้นกำลังเป็นปัญหาที่คุกคามระบบสุขภาพของประเทศ ผลจากการสำรวจพบว่า ร้อยละ 18 ของผู้ที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจัดเป็นผู้ป่วยระยะท้าย โดยในจำนวนนี้มีเพียงร้อยละ 17 ที่ได้รับการดูแลระยะท้ายแบบประคับประคอง

นักกฎหมายยืนยันการทำตามเจตนาของผู้ป่วยระยะท้ายตามมาตรา 12 พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ ไม่ถือว่าผิดกฎหมาย ผู้ประกอบวิชาชีพได้รับความคุ้มครอง แต่ต้องเร่งสร้างความเข้าใจกับสังคม ด้านแพทย์เห็นว่าเป็นการยุติความทรมานของผู้ป่วย แนะควรสร้างระบบดูแลผู้ป่วยระยะท้าย แนวทางปฏิบัติ และเสริมศักยภาพทีมแพทย์

วันที่ 16 มีนาคม 2562 ภายในงานวิชาการรำลึก ศ.จิตติ ติงศภัทิย์ ครั้งที่ 24 มีการเสวนาในหัวข้อ ‘สิทธิปฏิเสธการรักษาในระยะท้ายของชีวิตกับปัญหาในทางปฏิบัติ’ ที่คณะนิติศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ ท่าพระจันทร์ การจัดเสวนาดังกล่าว สืบเนื่องจาก มาตรา 12 ใน พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2550 ระบุว่า ‘บุคคลมีสิทธิทำหนังสือแสดงเจตนาไม่ประสงค์จะรับบริการสาธารณสุขที่เป็นไปเพียงเพื่อยืดการตายในวาระสุดท้ายของชีวิตตน หรือเพื่อยุติการทรมานจากการเจ็บป่วยได้’ แต่ในทางปฏิบัติพบว่ายังมีปัญหาและอุปสรรค โดยเฉพาะในฝั่งบุคลากรสาธารณสุขที่เกรงว่าหากไม่รักษาจะทำให้ตนถูกฟ้อง ภายในงานเสวนามีผู้เชี่ยวชาญจากทั้งด้านการแพทย์ ด้านกฎหมาย และกระบวนการยุติธรรมมาร่วมให้ความเห็น

ดร.สุรสิทธิ์ แสงวิโรจนพัฒน์ ผู้พิพากษาศาลอุทธรณ์ประจำสำนักงานประธานศาลฎีกา อธิบายว่า มาตรา 12 เป็นการแสดง Living Will หรือเจตจำนงที่จะไม่รับการรักษา เป็นสิทธิที่จะกำหนดวาระสุดท้ายของตนว่าต้องการเสียชีวิตแบบใด ซึ่งถือเป็นสิทธิตามรัฐธรรมนูญ ที่ผ่านมา ยังไม่มีกรณีว่าถ้าหมอยุติการรักษา ถอดเครื่องพยุงชีพแล้วต้องรับผิดทางกฎหมายหรือไม่ ซึ่ง ดร.สุรสิทธิ์ เห็นว่าศาลไทยคงต้องรับฟังนักวิชาการ สังคม และศาลต่างประเทศว่าพิจารณาเรื่องนี้อย่างไร ยกตัวอย่างประเทศเยอรมนีที่มีคดีเกิดขึ้นเมื่อปีที่แล้ว หลังจากแพทย์ได้ยุติการให้อาหารทางสายยางแก่ผู้ป่วยที่มีอาการโคม่าและไม่รู้สึกตัว ศาลตัดสินว่ากรณีแบบนี้ไม่ต้องรับผิดทางกฎหมาย

ร.ต.ท. ดร.อุทัย อาทิเวช อัยการพิเศษฝ่ายพัฒนากฎหมาย สำนักงานวิชาการ สำนักงานอัยการสูงสุด ยกตัวอย่างประเทศเนเธอร์แลนด์ ที่ศาลได้ตัดสินว่า หากบุคคลนั้นได้แสดงความยินยอมถือว่าแพทย์ไม่มีความผิด ดังนั้น การมีมาตรา 12 จึงเป็นการคุ้มครองผู้ประกอบวิชาชีพ อย่างไรก็ตาม ในวรรค 2 ของมาตรา 12 ระบุว่า การดำเนินการตามหนังสือแสดงเจตนาตามวรรคหนึ่งให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์และวิธีการที่กำหนดในกฎกระทรวง ดังนั้น แพทย์ต้องทำความเข้าใจกฎกระทรวงในส่วนนี้ประกอบด้วย เพราะจะเป็นเครื่องมือสำคัญที่จะช่วยคุ้มครองแพทย์จากการถูกฟ้องร้อง

ขณะที่ ว่าที่ร้อยตรี ดร.ถวัลย์ รุยาพร นายกสภาทนายความ แสดงความเห็นไปในทิศทางเดียวกันว่า การรักษาแบบประคับประคองในผู้ป่วยระยะสุดท้ายสามารถทำได้ ศาลปกครองสูงสุดได้เคยวินิจฉัยไว้แล้ว อีกทั้งยังเป็นสิทธิของผู้ป่วยที่จะตัดสินชีวิตตนเอง เพียงแต่ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่มีสติรู้ตัวแล้ว การตัดสินว่าจะยุติการรักษาหรือไม่จะเป็นของญาติ ซึ่งตรงนี้จะมีความละเอียดอ่อนที่แพทย์จะต้องทำความเข้าใจกับญาติผู้ป่วย

ด้าน พ.ต.อ. ดร.มานะ เผาะช่วย รองผู้บังคับการตำรวจนครบาล 8 ในฐานะผู้ปฏิบัติหน้าที่ตามกฎหมายเห็นว่า แม้จะมีกฎหมายรับรองสิทธิแล้วก็ตาม แต่ความรับรู้ของประชาชนยังน้อย ทำให้เป็นอุปสรรคต่อการนำไปปฏิบัติให้เกิดผลจริง

“งานวิจัยทางวิชาการของมหาวิทยาลัยวลัยลักษณ์ซึ่งทำในเชิงปริมาณในผู้ป่วยหญิง 15 คนที่ป่วยเป็นมะเร็งระยะท้าย พบว่าผู้ป่วยไม่รู้กฎหมายนี้เลย แต่ยอมรับว่าดี แต่ก็ยังยุ่งยากในทางปฏิบัติ ผมเห็นด้วยกับกฎหมายฉบับนี้ เพราะความจริงมีการปฏิบัติอยู่แล้ว แต่การรับรู้ของสังคมต้องทำให้ชัดเจน ความยินยอมของสังคมก็จะเกิดขึ้น และจะทำให้การปฏิบัติตามกฎหมายไม่ยาก”

ทางฝั่งตัวแทนของผู้ประกอบวิชาชีพอย่าง ศ.ดร.นพ.ประสิทธิ์ วัฒนาภา นายกแพทยสภา และ คณบดีคณะแพทย์ศิริราช เห็นพ้องว่า แพทย์มีหน้าที่ทำให้ผู้ป่วยพ้นความทุกข์ทรมานจากอาการของโรคที่ไม่อาจรักษาให้หายได้แล้ว อีกทั้งการยื้อชีวิตจะยิ่งทำให้ผู้ป่วยได้รับความทุกข์ทรมานยาวนาน การยุติการรักษาย่อมสามารถทำได้

“เมื่อถึงวาระสุดท้ายและแพทย์ได้ลองกระบวนการรักษาทั่วไปตามมาตรฐานหมดแล้ว ผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมควรให้ข้อมูลตรงไปตรงมา อธิบายกับญาติ ซึ่งในแง่จิตวิททยามีกระบวนการขั้นตอนอยู่ พอบอกวาระสุดท้าย ญาติจะถามว่าจริงหรือ ต่อต้าน ต่อรอง ยื้ออีกได้หรือไม่ แต่สุดท้ายคือยอมรับ คนจำนวนไม่น้อยจากโลกนี้ไปอย่างมีความสุข เรื่องพวกนี้เป็นหลักการทางการแพทย์อยู่แล้ว เมื่อมีกฎหมายคุ้มครองก็ทำให้สบายใจขึ้น ถ้าหมอทำถูกต้องแล้วก็ไม่มีประเด็นต้องกังวล”

ผู้ป่วยระยะสุดท้าย, มาตรา12 — Lonely young woman suffering from cancer while lying in hospital bed

ด้าน รศ.พญ.ศรีเวียง ไพโรจน์กุล นายกสมาคมบริบาลผู้ป่วยระยะท้าย ซึ่งทำงานด้านการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายแบบประคับประคองหรือ Palliative Care มายาวนาน กล่าวว่า การยื้อชีวิตโดยที่ไม่ได้ทำให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและครอบครัวดีขึ้นกำลังเป็นปัญหาที่คุกคามระบบสุขภาพของประเทศ ผลจากการสำรวจพบว่า ร้อยละ 18 ของผู้ที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลจัดเป็นผู้ป่วยระยะท้าย โดยในจำนวนนี้มีเพียงร้อยละ 17 ที่ได้รับการดูแลระยะท้ายแบบประคับประคอง

“การสำรวจในห้องไอซียู พบว่า ผู้ป่วยระยะสุดท้าย ในห้องไอซียู 50 เปอร์เซ็นต์และในหอผู้ป่วยกว่า 20 เปอร์เซ็นต์ ไม่ได้รับการดูแลแบบประคับประคอง ไม่รู้ภาวะตัวเอง แล้วก็ต้องกลับมานอนรอความตายด้วยเครื่องพยุงชีพ ซึ่งเป็นความทุกข์ทรมานทั้งผู้ป่วย ญาติ และต่อระบบสุขภาพ ถ้ามีการดูแลที่เป็นการรักษาสมดุลระหว่างผู้ป่วยและครอบครัว สร้างความสัมพันธ์ที่ดี กฎหมายก็ไม่จำเป็น เพราะเราไม่ได้มีเจตนาให้เขาตาย แต่เราต้องการปลดเปลื้องความทรมานและให้เขาตายตามธรรมชาติ”

รศ.พญ.ศรีเวียง ขยายความว่า การดูแลผู้ป่วยระยะท้ายแบบประคับประคอง คือการดูแลล่วงหน้าเพื่อให้ผู้ป่วยรู้สึกสุขสบายที่สุดเท่าที่เป็นไปได้ในวาระท้ายของชีวิต โดยทีมแพทย์จะให้ข้อมูลกับครอบครัวและผู้ป่วยถึงภาวะโรค ซึ่งทีมการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายแบบประคับประคองต้องคุยกับแพทย์ผู้รักษาก่อน เมื่อได้แผนที่ตรงกันแล้วจึงสื่อสารกับผู้ป่วยและครอบครัว ช่วยวางแผนการดูแลว่าต้องการการดูแลแบบไหน ช่วยให้ทั้งผู้ป่วยและญาติรู้ด้วยว่าทางเลือกแต่ละแบบจะให้ผลอย่างไร ภาระทางการแพทย์เป็นอย่างไร ซึ่งปัญหาที่มักพบคือแพทย์ไม่เข้าใจมาตรา 12 ไม่รู้ว่าตนเองควรทำอย่างไร ในหลักสูตรการเรียนการสอนก็แทบไม่มีเรื่องการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายแบบประคับประคอง

ทั้งนี้ กรอบแนวทางการดำเนินงานที่ผ่านมา จะมุ่งเน้นการสื่อสารกับครอบครัวผู้ป่วยให้เห็นพ้องว่าต้องการยุติการใช้เครื่องพยุงชีพ ยอมรับการเสียชีวิตตามธรรมชาติ ดีที่สุดคือให้ญาติเซ็นยินยอม รับทราบสถานการณ์ ถ้ายังมีญาติคนหนึ่งไม่สบายใจ ทีมดูแล ผู้ป่วยระยะสุดท้าย แบบประคับประคองจะต้องคอยเจรจาพูดคุย และเมื่อถอดเครื่องพยุงชีพแล้ว ทีมดูแลฯ จะต้องเตรียมรับมือกับอาการต่างๆ ของผู้ป่วยระยะท้ายเพื่อไม่ให้เกิดความทุกข์ทรมาน โดยครอบครัวของผู้ป่วยต้องมีส่วนร่วมและรับรู้ เนื่องจากเป็นการดูแลทั้งผู้ที่กำลังจะจากไปและผู้ที่ยังอยู่ไปพร้อมกัน

อย่างไรก็ดี ยังมีสถานการณ์ที่ทำให้แพทย์ระมัดระวังตัวและหลีกเลี่ยงที่จะยุติการรักษาแม้ผู้ป่วยจะแสดง Living Will ไว้แล้ว นั่นคือเมื่อญาติของผู้ป่วยมีความเห็นขัดแย้งกัน จากประสบการณ์ส่วนตัวของ รศ.พญ.ศรีเวียงจะใช้วิธีพูดคุย ประนีประนอมกับญาติ เกลี้ยกล่อมว่าต้องเคารพความต้องการของผู้ป่วย และแพทย์ต้องยึดตามความต้องการของผู้ป่วย แม้จะต้องถูกฟ้องก็ตาม โดยเสนอว่า

“ถ้าเมื่อไรเจอความขัดแย้งลักษณะนี้ น่าจะมีแนวปฏิบัติหรือ Guideline แต่ตอนนี้ยังไม่มี โรงพยาบาลควรมีคณะกรรมการจริยธรรมเพื่อพิจารณาปัญหาในกรณีที่แพทย์ไม่สามารถตัดสินใจได้ หรือญาติขัดแย้งกัน ก็ส่งให้คณะกรรมการจริยธรรมพิจารณา โดยให้มีหลายฝ่ายเข้ามาพิจารณาร่วมกัน พิจารณาแล้ว ถ้าญาติไม่พอใจ คณะกรรมการต้องตกลงและปรึกษาหารือกับญาติ ไม่ใช่แพทย์เจ้าของไข้”

ด้าน นพ.สมศักดิ์ อรรฆศิลป์ อธิบดีกรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข กล่าวว่า ในสมัชชาอนามัยโลกมีปฏิญญาว่าทั่วโลกต้องเสริมความเข้มแข็งให้กับการดูแลแบบประคับประคอง ซึ่ง 7 ปีที่แล้ว ประเทศไทยได้ยอมรับปฏิญญานี้ และทางกระทรวงสาธารณสุขกำลังทำการพัฒนา เสริมสร้างศักยภาพแพทย์ และขับเคลื่อนประเด็นนี้อยู่เช่นกัน